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sábado, 6 de noviembre de 2010
viernes, 5 de noviembre de 2010
LAPAROSCOPIA OVARIO
Manejo laparoscópico de tumores ováricos de apariencia benigna
O Garbin, MD / I Nisand, MD
Introducción
Los tumores ováricos son frecuentes. En este momento, sólo los tumores ováricos benignos son abordados laparoscópicamente(Mettler et al., 1997). Por ello, el diagnóstico preoperatorio debe ser minucioso y la evaluación laparoscópica debe de realizarse meticulosamente para evitar tratar por esta vía un carcinoma ovárico no sospechoso.
En mujeres jóvenes, el tratamiento generalmente es conservador (cistectomía), en vista de que la preservación de la fertilidad de la paciente es importante. En pacientes mayores o menopáusicas, el tratamiento es radical (resección anexos).
• Anatomía regional
• Ligamentos
1. Ligamento ovárico propio
2. Ovario
3. Ligamento infundíbulo-ovárico
4. Ligamento suspensor del ovario
5. Fimbria ovárica
6. Ámpula
El ovario es un órgano par situado a ambos lados de la pelvis. Tiene forma de almendra y mide 4x2x1 cm.
Cada ovario está suspendido por su polo superior de la pared pélvica por medio del ligamento suspensor. También está unido al ámpula en este nivel, por medio de la fimbria y el ligamento infundíbulo-ovárico.
En su polo inferior está unido al cuerno del útero por el ligamento ovárico propio.
Relaciones
1. Ligamento Ancho
2. Mesosalpinx
3. Meso-ovario
4. Fosa ovárica
5. Ovario
6. Fimbria
7. Uréter
Su superficie externa yace contra la superficie interna de la pared pélvica a nivel de la fosa ovárica.
La superficie interna del ovario está en contacto con el ámpula y el infundíbulo.
El borde inferior está libre, mientras que el borde superior está unido al ligamento ancho por el meso-ovario.
Irrigación
1. Arteria uterina
2. Arteria ovárica medial
3. Arteria ovárica lateral
4. Arteria tubaria lateral
5. Arteria ovárica
La irrigación del ovario se origina de 2 fuentes:
- la arteria ovárica, que es rama de la aorta y se divide en 2 ramas en el polo superior del ovario: la arteria ovárica lateral, que irriga al ovario y la arteria tubaria lateral, que irriga la trompa uterina.
- la arteria ovárica medial, que es la rama terminal de la arteria uterina.
Generalemente, los vasos de ambos orígenes se anastomosan entre sí. Uno de ellos puede predominar y en algunos casos muy raros, puede ser responsable del aporte sanguíneo total del ovario.
Anatomía patológica
Todas las partes del ovario pueden dar origen a un tumor. La mayoría de los tumores ováricos son quísticos que nacen de la serosa.
Indicaciones
Indicaciones
La cirugía está indicada para todos los tumores ováricos orgánicos.
En pacientes jóvenes en edad reproductiva, el tratamiento generalmente es conservador, ej resección de quiste.
En pacientes mayores, el procedimiento usualmente es radical: resección del anexo o rara vez, ooforectomía.
En las mujeres postmenopáusicas, la resección de los anexos generalmente es bilateral.
Contraindicaciones
Contraindicaciones pueden estar relacionadas a:
- la naturaleza del quiste: cáncer del ovario, tumores borderline (dudoso);
1. Carcinoma ovario: irrigación atípica
2. Carcinoma ovario: vegetaciones intraquísticas
3. Carcinoma ovario: vegetaciones extraquísticas
- el tamaño del quiste, especialmente para las resecciones quísticas. Para tumores mayores de 10 - 12 cm, resulta difícil realizar una resección quística laparoscópica, particularmente en casos de endometrioma ovárico.
- otras condiciones: obesidad mórbida, adherencias abdominales. En mujeres embarazadas, la laparoscopía puede realizarse hasta la semana 18 del embarazo.
Manejo preoperatorio
Manejo preoperatorio
Esto ayuda a descartar cáncer del ovario.
Incluye (Salat-Baroux et al., 1996):
- examen físico;
- ultrasonido abdominal y transvaginal;
- niveles de marcadores tumorales, particularmente el CA 125 (tumores serosos) y CA 19-9 (tumores mucinosos).
Preparación de la paciente
- ayuno preoperatorio;
- preparación intestinal con enema, excepto en emergencias;
- razurado del área suprapúbica;
- 5 mg de midazolam administrado por vía intramuscular 1 hora previo a la cirugía.
La paciente debe ser informada de:
- las modalidades de la laparoscopía;
- riesgos y complicaciones;
- riesgo de conversión;
- modalidades del procedimiento: resección quística o del anexo.
Quirófano
• Paciente
- anestesia general;
- posición supina;
- posición de Trendelenburg 30°;
- las piernas separadas para acceder al periné, el cual debe estar un poco más allá del borde de la mesa;
- el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo;
- catéter urinario mandatorio;
- sonda nasogástrica;
- canulación uterina;
El campo quirúrgico debe ser amplio.
Debe realizarse desinfección vulvar, perineal, crural, y vaginal.
Deben utilizarse compresas de campo para separar el periné del abdomen.
Equipo
1. El cirujano se coloca a la izquierda de la paciente.
2. El primer asistente se coloca a la derecha de la paciente.
3. El segundo asistente se sienta entre las piernas de la paciente.
4. El/La instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano.
Equipamiento
1. El primer monitor está opuesto al pie derecho de la paciente. Es utilizado por el cirujano y el primer asistente.
2. El segundo monitor lo utiliza el segundo asistente y el/la instrumentista. Se ubica a nivel del hombro derecho de la paciente.
Colocación de los trocares
• Pneumoperitoneo
1. Punto de Palmer
La aguja de Veress se introduce en el ombligo o a nivel del punto de Palmer (3 cm por debajo del arco costal en la línea medio clavicular izquierda). La cavidad peritoneal se insunfla con CO2 a una presión que no exceda los 14 mm Hg.
Trocar optico
A: Se coloca un trocar óptico de 12 mm a nivel del ombligo.
Trocares operadores
B y C: Se colocan dos trocares operadores laterales de 5 mm a nivel de la fosa ilíaca derecha e izquierda, aproximadamente 5 cm medial y cefálico a la espina ilíaca anterosuperior.
D: un cuarto trocar de 10 a 12 mm, generalmente es útil. Se coloca en la línea media, 3 cm por encima de la sínfisis púbica. Los especímenes quirúrgicos se extraen a través de este trocar.
• Variaciones
En caso de un quiste voluminoso o de embarazo, la insuflación se hace en el punto de Palmer. El trocar A para el laparoscopio se introduce en un punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides.
El trocar D se coloca a nivel del ombligo.
Instrumentos
• Óptica
1. Laparoscopio 0°
2. laparoscopio 30°
El procedimiento puede realizarse con un laparoscopio de 0° ó 30°.
Operadores
1. Grasper bipolar
2. Grasper
3. Clamp de Babcock
4. Tijera
5. Dispositivo de succión-irrigación de 5 mm
6. Bolsa de extracción
7. Aguja para citología peritoneal
Retractores
Canulación uterina con:
1. Grasper asimétrico
2. Cureta roma
Opcional
1. Endoloop
2. Disector ultrasónico
Principios Básicos
1. Apariencia neoplásica miliar de la cúpula
2. Invasión del omento
Una evaluación minuciosa macroscópica del tumor ovárico, la pelvis y la cavidad abdominal se lleva a cabo para descartar un cáncer ovárico no diagnosticado.
En caso de duda debe tomarse una biopsia por congelación.
Las siguientes estructuras se examinan para descartar carcinomatosis peritoneal:
- cavidad abdominal, omento, cúpula diafragmática y correderas parietocólicas;
- cavidad pélvica, particularmente el peritoneo de la fosa ovárica, saco rectouterino y el saco vesicouterino;
- superficie del ovario (irrigación, en busca de vegetaciones extraquísticas).
La citología peritoneal debe realizarse sistemáticamente durante este paso quirúrgico.
Para evitar la siembra del contenido quístico, el tumor ovárico se preserva hasta donde es posible. En caso de ruptura, debe hacerse un lavado peritoneal así como una evaluación dentro del quiste para valorar la existencia o no de vegetaciones intraquísticas. Los especímenes deben extraerse en bolsas de extracción.
Si se descubre un quiste que aparenta ser funcional, una simple punción es insuficiente, por lo que siempre debe biopsiarse la pared.
En caso de adherencias,primero debe realizarse una liberación de las mismas primero.
Resección quística intraperitoneal
• Resección quística
Se toma el ovario con el forceps o clamp de Babcock a nivel de su borde anti-mesosalpíngeo o en el ligamento ovárico propio.
La zona cortical es disecada y el tumor enucleado con cuidado.
La hemostasia rara vez es necesaria. Sin embargo,debe de realizarse si se encuentran endometriomas y es necesario cerca del ligamento suspensorio, ligamento ovárico propio y el hilio. La cauterización bipolar se recomienda en estos casos, para limitar el riesgo de desvascularización.
En la mayoría de casos se ha visto que la sutura del ovario no es necesaria.
Variaciones
1. Cistoscopía
2. Tracción divergente
En caso de ruptura del quiste:
- apertura amplia del quiste;
- succión-irrigación del peritoneo;
- cistoscopía;
- Se usan dos graspers para ejercer la tracción divergente. Uno sujeta la zona cortical del ovario, mientras que el otro se coloca opuesto al primero, en la superficie externa del quiste. Los 2 graspers deben estar lo más cerca posible uno del otro. Se ejerce una tracción opuesta en cada grasper. Los grasper deben ser manipulados despacio y con mucho cuidado, para evitar un desgarro de la zona cortical. Cuanto más delgada la zona cortical, más cuidadosamente debe de realizarse. Los forceps se mueven y reposicionan, de nuevo lo más cerca uno del otro posible. Cuando la disección ha avanzado bastante, se toma al ovario de la zona cortical, en su superficie profunda, a nivel de la línea de reflexión entre el quiste y el ovario.
• Variación 2
. Domo protuyente
2. Endometrioma
3. Parénquima ovárico
En caso de endometrioma ovárico, se utilizan 2 técnicas:
a) resección quística intraperitoneal: la resección del domo protruyente es útil para encontrar un plano de disección entre la pared quística y el ovario sano. La disección generalmente es difícil y sanguinolenta. La hemostasia se realiza paso a paso y es más difícil de realizar al final del procedimiento.
b)la apertura del quiste, resección del domo protruyente, vaporización con láser o electroctrocauterización con grasper bipolar de la superficie externa del endometrioma (Donnez et al., 1996).
Resección del anexo
• Exposición
Se identifica el uréter.
Se toma el ovario a nivel del ligamento infundíbulo-ovárico con el clamp Babcock.
Se ejerce tracción en el ovario, superior y medialmente para generar tensión en el ligamento suspensorio.
El útero se gira en anteroversión y lateralmente lejos del quiste.
La exposición del ligamento suspensor generalmente amerita la movilización del colon sigmoides a la izquierda, y del ciego a la derecha.
En caso de un quiste grande que no es sospechoso, puede ser útil la punción y succión del mismo.
Esqueletización
El ligamento suspensorio se esqueletiza, aunque la esqueletización no la realizan todos los cirujanos.
Sin embargo, es necesario crear un espacio entre el ligamento suspensorio y el uréter, siendo ésta la maniobra más peligrosa del procedimiento.
Se extiende la disección de la cumbre del ligamento ancho con tijeras luego de que el peritoneo se expone con los forceps. Esta disección se extiende desde el ligamento ancho hasta el cruce del ligamento en el eje ilíaco.
El tejido areolar subperitoneal del ligamento ancho se diseca.
El uréter se retrae posteriormente empujándolo hacia abajo con las tijeras cerradas, utilizando la superficie posterior del ligamento ancho como soporte.
Se incide en la superficie posterior del ligamento ancho, y luego se agranda con movimientos en sentido cefálico-caudal.
Ligamento suspensorio
La hemostasia del ligamento suspensorio se logra por medio de cauterización con un grasper bipolar. Debe extenderse a lo largo de 2 cm. La división del pedículo debe realizarse en varios pasos, con cauterizaciones repetidas, ya que el ligamento es un pedículo grueso. El sangrado secundario ocurre en raras ocasiones. La esqueletización del ligamento, que lo separa del uréter, protege este último de la lesión térmica.
La hemostasia se logra con un endoloop.
La cauterización con un disector ultrasónico es efectivo, pero requiere de instrumental y equipo.
El uso de clips no es recomendable. Las engrapadoras automáticas no siempre logran una hemostasia perfecta y son caras.
Pedículo útero-anexial
l anexo es aislado en el pedículo útero-anexial al dividir el peritoneo posterior.
La trompa de falopio se cauteriza con el grasper bipolar. La cauterización debe involucrar la porción intersticial de la trompa, para prevenir una patología subsecuente del muñón. El muñón debe ser lo suficientemente largo para evitar la formación de una fístula úteroperitoneal.
El ligamento propio del ovario se cauteriza y divide.
Resultados/complicaciones
Viabilidad
La mayoría de los tumores de apariencia benigna pueden ser abordados por vía laparoscópica. En un estudio de 481 pacientes y 508 tumores ováricos confirmados durante laparoscopía, 87% de los tumores ováricos fueron tratados laparoscópicamente (Mage et al., 1990).
Tiempo quirúrgico promedio
El procedimiento no es muy largo, En 3 estudios publicados, un total de 1221 quistes de ovarios, el tiempo quirúrgico promedio varió entre 69 a 76 minutos, con variaciones individuales importantes (Lok et al., 2000; Shushan et al., 1999; Mettler et al., 2001).
Conversión a laparotomía
La conversión a laparotomía es rara. En la mitad de los casos es el resultado de una sospecha intraoperatoria de malignidad, y en la otra mitad es necesaria debido a problemas técnicos debidos a adherencias, hemorragia o a un tumor que es muy grande para ser abordado por laparoscopía. En las publicaciones de
Lok et al. (2000) y Mettler et al. (2001), la tasa de conversion a laparotomía fue de 1% para 587 quises y 2.4% para 493 quistes respectivamente.
Estancia hospitalaria
La estancia hospitalaria es relativamente corta. En el estudio de Lok et al. (2000), la estancia hospitalaria promedio fue de 2.6 /-1.5 días.
Complicaciones
Las complicaciones serias son raras (Lok et al., 2000). Aparte de las lesiones digestivas y vasculares, las complicaciones incluyen las lesiones ureterales que suceden durante la resección anexal.
El síndrome del remanente ovárico puede observarse luego de una ooforectomía incompleta, particularmente en mujeres con adherencias pélvicas o endometriosis (Nezhat et al., 2000).
La peritonitis granulomatosa es una complicación rara pero seria. Se debe a la ruptura de un quiste dermoide y la siembra de su contenido. Si ocurre una ruptura, debe realizarse un lavado abundante (6 a 9 litros) para prevenir esta complicación .
Reference
O Garbin, MD / I Nisand, MD
Introducción
Los tumores ováricos son frecuentes. En este momento, sólo los tumores ováricos benignos son abordados laparoscópicamente(Mettler et al., 1997). Por ello, el diagnóstico preoperatorio debe ser minucioso y la evaluación laparoscópica debe de realizarse meticulosamente para evitar tratar por esta vía un carcinoma ovárico no sospechoso.
En mujeres jóvenes, el tratamiento generalmente es conservador (cistectomía), en vista de que la preservación de la fertilidad de la paciente es importante. En pacientes mayores o menopáusicas, el tratamiento es radical (resección anexos).
• Anatomía regional
• Ligamentos
1. Ligamento ovárico propio
2. Ovario
3. Ligamento infundíbulo-ovárico
4. Ligamento suspensor del ovario
5. Fimbria ovárica
6. Ámpula
El ovario es un órgano par situado a ambos lados de la pelvis. Tiene forma de almendra y mide 4x2x1 cm.
Cada ovario está suspendido por su polo superior de la pared pélvica por medio del ligamento suspensor. También está unido al ámpula en este nivel, por medio de la fimbria y el ligamento infundíbulo-ovárico.
En su polo inferior está unido al cuerno del útero por el ligamento ovárico propio.
Relaciones
1. Ligamento Ancho
2. Mesosalpinx
3. Meso-ovario
4. Fosa ovárica
5. Ovario
6. Fimbria
7. Uréter
Su superficie externa yace contra la superficie interna de la pared pélvica a nivel de la fosa ovárica.
La superficie interna del ovario está en contacto con el ámpula y el infundíbulo.
El borde inferior está libre, mientras que el borde superior está unido al ligamento ancho por el meso-ovario.
Irrigación
1. Arteria uterina
2. Arteria ovárica medial
3. Arteria ovárica lateral
4. Arteria tubaria lateral
5. Arteria ovárica
La irrigación del ovario se origina de 2 fuentes:
- la arteria ovárica, que es rama de la aorta y se divide en 2 ramas en el polo superior del ovario: la arteria ovárica lateral, que irriga al ovario y la arteria tubaria lateral, que irriga la trompa uterina.
- la arteria ovárica medial, que es la rama terminal de la arteria uterina.
Generalemente, los vasos de ambos orígenes se anastomosan entre sí. Uno de ellos puede predominar y en algunos casos muy raros, puede ser responsable del aporte sanguíneo total del ovario.
Anatomía patológica
Todas las partes del ovario pueden dar origen a un tumor. La mayoría de los tumores ováricos son quísticos que nacen de la serosa.
Indicaciones
Indicaciones
La cirugía está indicada para todos los tumores ováricos orgánicos.
En pacientes jóvenes en edad reproductiva, el tratamiento generalmente es conservador, ej resección de quiste.
En pacientes mayores, el procedimiento usualmente es radical: resección del anexo o rara vez, ooforectomía.
En las mujeres postmenopáusicas, la resección de los anexos generalmente es bilateral.
Contraindicaciones
Contraindicaciones pueden estar relacionadas a:
- la naturaleza del quiste: cáncer del ovario, tumores borderline (dudoso);
1. Carcinoma ovario: irrigación atípica
2. Carcinoma ovario: vegetaciones intraquísticas
3. Carcinoma ovario: vegetaciones extraquísticas
- el tamaño del quiste, especialmente para las resecciones quísticas. Para tumores mayores de 10 - 12 cm, resulta difícil realizar una resección quística laparoscópica, particularmente en casos de endometrioma ovárico.
- otras condiciones: obesidad mórbida, adherencias abdominales. En mujeres embarazadas, la laparoscopía puede realizarse hasta la semana 18 del embarazo.
Manejo preoperatorio
Manejo preoperatorio
Esto ayuda a descartar cáncer del ovario.
Incluye (Salat-Baroux et al., 1996):
- examen físico;
- ultrasonido abdominal y transvaginal;
- niveles de marcadores tumorales, particularmente el CA 125 (tumores serosos) y CA 19-9 (tumores mucinosos).
Preparación de la paciente
- ayuno preoperatorio;
- preparación intestinal con enema, excepto en emergencias;
- razurado del área suprapúbica;
- 5 mg de midazolam administrado por vía intramuscular 1 hora previo a la cirugía.
La paciente debe ser informada de:
- las modalidades de la laparoscopía;
- riesgos y complicaciones;
- riesgo de conversión;
- modalidades del procedimiento: resección quística o del anexo.
Quirófano
• Paciente
- anestesia general;
- posición supina;
- posición de Trendelenburg 30°;
- las piernas separadas para acceder al periné, el cual debe estar un poco más allá del borde de la mesa;
- el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo;
- catéter urinario mandatorio;
- sonda nasogástrica;
- canulación uterina;
El campo quirúrgico debe ser amplio.
Debe realizarse desinfección vulvar, perineal, crural, y vaginal.
Deben utilizarse compresas de campo para separar el periné del abdomen.
Equipo
1. El cirujano se coloca a la izquierda de la paciente.
2. El primer asistente se coloca a la derecha de la paciente.
3. El segundo asistente se sienta entre las piernas de la paciente.
4. El/La instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano.
Equipamiento
1. El primer monitor está opuesto al pie derecho de la paciente. Es utilizado por el cirujano y el primer asistente.
2. El segundo monitor lo utiliza el segundo asistente y el/la instrumentista. Se ubica a nivel del hombro derecho de la paciente.
Colocación de los trocares
• Pneumoperitoneo
1. Punto de Palmer
La aguja de Veress se introduce en el ombligo o a nivel del punto de Palmer (3 cm por debajo del arco costal en la línea medio clavicular izquierda). La cavidad peritoneal se insunfla con CO2 a una presión que no exceda los 14 mm Hg.
Trocar optico
A: Se coloca un trocar óptico de 12 mm a nivel del ombligo.
Trocares operadores
B y C: Se colocan dos trocares operadores laterales de 5 mm a nivel de la fosa ilíaca derecha e izquierda, aproximadamente 5 cm medial y cefálico a la espina ilíaca anterosuperior.
D: un cuarto trocar de 10 a 12 mm, generalmente es útil. Se coloca en la línea media, 3 cm por encima de la sínfisis púbica. Los especímenes quirúrgicos se extraen a través de este trocar.
• Variaciones
En caso de un quiste voluminoso o de embarazo, la insuflación se hace en el punto de Palmer. El trocar A para el laparoscopio se introduce en un punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides.
El trocar D se coloca a nivel del ombligo.
Instrumentos
• Óptica
1. Laparoscopio 0°
2. laparoscopio 30°
El procedimiento puede realizarse con un laparoscopio de 0° ó 30°.
Operadores
1. Grasper bipolar
2. Grasper
3. Clamp de Babcock
4. Tijera
5. Dispositivo de succión-irrigación de 5 mm
6. Bolsa de extracción
7. Aguja para citología peritoneal
Retractores
Canulación uterina con:
1. Grasper asimétrico
2. Cureta roma
Opcional
1. Endoloop
2. Disector ultrasónico
Principios Básicos
1. Apariencia neoplásica miliar de la cúpula
2. Invasión del omento
Una evaluación minuciosa macroscópica del tumor ovárico, la pelvis y la cavidad abdominal se lleva a cabo para descartar un cáncer ovárico no diagnosticado.
En caso de duda debe tomarse una biopsia por congelación.
Las siguientes estructuras se examinan para descartar carcinomatosis peritoneal:
- cavidad abdominal, omento, cúpula diafragmática y correderas parietocólicas;
- cavidad pélvica, particularmente el peritoneo de la fosa ovárica, saco rectouterino y el saco vesicouterino;
- superficie del ovario (irrigación, en busca de vegetaciones extraquísticas).
La citología peritoneal debe realizarse sistemáticamente durante este paso quirúrgico.
Para evitar la siembra del contenido quístico, el tumor ovárico se preserva hasta donde es posible. En caso de ruptura, debe hacerse un lavado peritoneal así como una evaluación dentro del quiste para valorar la existencia o no de vegetaciones intraquísticas. Los especímenes deben extraerse en bolsas de extracción.
Si se descubre un quiste que aparenta ser funcional, una simple punción es insuficiente, por lo que siempre debe biopsiarse la pared.
En caso de adherencias,primero debe realizarse una liberación de las mismas primero.
Resección quística intraperitoneal
• Resección quística
Se toma el ovario con el forceps o clamp de Babcock a nivel de su borde anti-mesosalpíngeo o en el ligamento ovárico propio.
La zona cortical es disecada y el tumor enucleado con cuidado.
La hemostasia rara vez es necesaria. Sin embargo,debe de realizarse si se encuentran endometriomas y es necesario cerca del ligamento suspensorio, ligamento ovárico propio y el hilio. La cauterización bipolar se recomienda en estos casos, para limitar el riesgo de desvascularización.
En la mayoría de casos se ha visto que la sutura del ovario no es necesaria.
Variaciones
1. Cistoscopía
2. Tracción divergente
En caso de ruptura del quiste:
- apertura amplia del quiste;
- succión-irrigación del peritoneo;
- cistoscopía;
- Se usan dos graspers para ejercer la tracción divergente. Uno sujeta la zona cortical del ovario, mientras que el otro se coloca opuesto al primero, en la superficie externa del quiste. Los 2 graspers deben estar lo más cerca posible uno del otro. Se ejerce una tracción opuesta en cada grasper. Los grasper deben ser manipulados despacio y con mucho cuidado, para evitar un desgarro de la zona cortical. Cuanto más delgada la zona cortical, más cuidadosamente debe de realizarse. Los forceps se mueven y reposicionan, de nuevo lo más cerca uno del otro posible. Cuando la disección ha avanzado bastante, se toma al ovario de la zona cortical, en su superficie profunda, a nivel de la línea de reflexión entre el quiste y el ovario.
• Variación 2
. Domo protuyente
2. Endometrioma
3. Parénquima ovárico
En caso de endometrioma ovárico, se utilizan 2 técnicas:
a) resección quística intraperitoneal: la resección del domo protruyente es útil para encontrar un plano de disección entre la pared quística y el ovario sano. La disección generalmente es difícil y sanguinolenta. La hemostasia se realiza paso a paso y es más difícil de realizar al final del procedimiento.
b)la apertura del quiste, resección del domo protruyente, vaporización con láser o electroctrocauterización con grasper bipolar de la superficie externa del endometrioma (Donnez et al., 1996).
Resección del anexo
• Exposición
Se identifica el uréter.
Se toma el ovario a nivel del ligamento infundíbulo-ovárico con el clamp Babcock.
Se ejerce tracción en el ovario, superior y medialmente para generar tensión en el ligamento suspensorio.
El útero se gira en anteroversión y lateralmente lejos del quiste.
La exposición del ligamento suspensor generalmente amerita la movilización del colon sigmoides a la izquierda, y del ciego a la derecha.
En caso de un quiste grande que no es sospechoso, puede ser útil la punción y succión del mismo.
Esqueletización
El ligamento suspensorio se esqueletiza, aunque la esqueletización no la realizan todos los cirujanos.
Sin embargo, es necesario crear un espacio entre el ligamento suspensorio y el uréter, siendo ésta la maniobra más peligrosa del procedimiento.
Se extiende la disección de la cumbre del ligamento ancho con tijeras luego de que el peritoneo se expone con los forceps. Esta disección se extiende desde el ligamento ancho hasta el cruce del ligamento en el eje ilíaco.
El tejido areolar subperitoneal del ligamento ancho se diseca.
El uréter se retrae posteriormente empujándolo hacia abajo con las tijeras cerradas, utilizando la superficie posterior del ligamento ancho como soporte.
Se incide en la superficie posterior del ligamento ancho, y luego se agranda con movimientos en sentido cefálico-caudal.
Ligamento suspensorio
La hemostasia del ligamento suspensorio se logra por medio de cauterización con un grasper bipolar. Debe extenderse a lo largo de 2 cm. La división del pedículo debe realizarse en varios pasos, con cauterizaciones repetidas, ya que el ligamento es un pedículo grueso. El sangrado secundario ocurre en raras ocasiones. La esqueletización del ligamento, que lo separa del uréter, protege este último de la lesión térmica.
La hemostasia se logra con un endoloop.
La cauterización con un disector ultrasónico es efectivo, pero requiere de instrumental y equipo.
El uso de clips no es recomendable. Las engrapadoras automáticas no siempre logran una hemostasia perfecta y son caras.
Pedículo útero-anexial
l anexo es aislado en el pedículo útero-anexial al dividir el peritoneo posterior.
La trompa de falopio se cauteriza con el grasper bipolar. La cauterización debe involucrar la porción intersticial de la trompa, para prevenir una patología subsecuente del muñón. El muñón debe ser lo suficientemente largo para evitar la formación de una fístula úteroperitoneal.
El ligamento propio del ovario se cauteriza y divide.
Resultados/complicaciones
Viabilidad
La mayoría de los tumores de apariencia benigna pueden ser abordados por vía laparoscópica. En un estudio de 481 pacientes y 508 tumores ováricos confirmados durante laparoscopía, 87% de los tumores ováricos fueron tratados laparoscópicamente (Mage et al., 1990).
Tiempo quirúrgico promedio
El procedimiento no es muy largo, En 3 estudios publicados, un total de 1221 quistes de ovarios, el tiempo quirúrgico promedio varió entre 69 a 76 minutos, con variaciones individuales importantes (Lok et al., 2000; Shushan et al., 1999; Mettler et al., 2001).
Conversión a laparotomía
La conversión a laparotomía es rara. En la mitad de los casos es el resultado de una sospecha intraoperatoria de malignidad, y en la otra mitad es necesaria debido a problemas técnicos debidos a adherencias, hemorragia o a un tumor que es muy grande para ser abordado por laparoscopía. En las publicaciones de
Lok et al. (2000) y Mettler et al. (2001), la tasa de conversion a laparotomía fue de 1% para 587 quises y 2.4% para 493 quistes respectivamente.
Estancia hospitalaria
La estancia hospitalaria es relativamente corta. En el estudio de Lok et al. (2000), la estancia hospitalaria promedio fue de 2.6 /-1.5 días.
Complicaciones
Las complicaciones serias son raras (Lok et al., 2000). Aparte de las lesiones digestivas y vasculares, las complicaciones incluyen las lesiones ureterales que suceden durante la resección anexal.
El síndrome del remanente ovárico puede observarse luego de una ooforectomía incompleta, particularmente en mujeres con adherencias pélvicas o endometriosis (Nezhat et al., 2000).
La peritonitis granulomatosa es una complicación rara pero seria. Se debe a la ruptura de un quiste dermoide y la siembra de su contenido. Si ocurre una ruptura, debe realizarse un lavado abundante (6 a 9 litros) para prevenir esta complicación .
Reference
jueves, 4 de noviembre de 2010
miércoles, 3 de noviembre de 2010
Cirugía Ginecológica y el manejo de la hemorragia
Cirugía Ginecológica y el manejo de la hemorragia
Obstetricia y Ginecología Clínicas - Volumen 37, Número 3 (septiembre 2010) - Derechos de Autor © 2010 WB Saunders Company - Información de la Clínica
MDC Extra artículo: Este artículo adicional que no está citada en MEDLINE ®, pero se encontró en la base de datos MD Consult es la literatura de texto completo.
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Cirugía Ginecológica y el manejo de la hemorragia
William H. Parker, MDA, icon_mail *
Willis H. Wagner, MDB
un Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro de San Juan de la Salud, Universidad de California Los Angeles Escuela de Medicina, 1450 Tenth Street, Santa Monica, Los Angeles, CA 90401, EE.UU.
b vascular Laboratorio, Centro de Salud de San Juan, 2121 Santa Monica Boulevard, Santa Monica, CA 90404, EE.UU.
* Responsable de la correspondencia.
Dirección de correo electrónico: wparker@ucla.edu
PII S0889-8545 (10) 00060-4
pérdida quirúrgica de sangre de más de 1000 ml o pérdida de sangre que requiere una transfusión de sangre por lo general define la hemorragia intraoperatoria. hemorragia intraoperatoria se ha reportado en 1% a 2% de los estudios de la histerectomía. La evaluación preoperatoria del paciente puede ayudar a la planificación quirúrgica para ayudar a prevenir la hemorragia intraoperatoria o prepararse para el manejo de la hemorragia, si se producen. Para este efecto, la historia médica y los medicamentos y el uso de medicamentos alternativos deben ser recogidos. Este artículo describe los métodos de manejo preoperatorio de la anemia, incluyendo el uso de hierro, la eritropoyetina recombinante, y agonistas de la hormona. Los autores también han examinado los métodos de gestión intra y postoperatorias de sangrado.
Palabras clave
Cirugía ginecológica
Hemorragia
Hemostasia
pérdida quirúrgica de sangre de más de 1000 ml o pérdida de sangre que requiere una transfusión de sangre por lo general define la hemorragia intraoperatoria. [1] hemorragia intraoperatoria se ha reportado en 1% a 2% de los estudios de la histerectomía.
La pérdida aguda de más del 25% del volumen sanguíneo del paciente o una pérdida que es suficiente para requerir una intervención para salvar la vida del paciente define hemorragia masiva. [2] la inestabilidad cardiovascular con hipotensión significativa a menudo resulta de una pérdida de 30% a 40% del volumen sanguíneo del paciente. Más del 40% la pérdida de sangre es potencialmente mortal. hemorragia severa puede conducir al fracaso multiorgánico y la muerte a menos que la reanimación se realiza en una hora.
La anemia severa puede afectar a la mortalidad postoperatoria. En un estudio de 300 pacientes que rechazaron la transfusión de sangre por motivos religiosos, se encontró que los pacientes con niveles de hemoglobina de 5,1 a 7,0 g / dl tuvieron una mortalidad del 9%. La mortalidad fue del 30% en pacientes con niveles de hemoglobina entre 3.1 y 5.0 g / dL y 64% en aquellos con niveles de hemoglobina inferiores a 3,0 g / dl. Sin embargo, los niveles de hemoglobina entre 7 y 8 g / dl no tiene ningún efecto adverso sobre la mortalidad [3].
Evaluación preoperatoria
La evaluación preoperatoria del paciente puede ayudar a la planificación quirúrgica para ayudar a prevenir la hemorragia intraoperatoria o prepararse para el manejo de la hemorragia, si se producen.
Historia clínica
Historia personal o familiar de sangrado prolongado, hemorragia posparto, la necesidad de transfusiones, o anemia persistente deben ser determinados. la enfermedad de von Willebrand (VWD) se produce en el 2% de las mujeres en la población general, sin embargo, el 17% de las mujeres con menorragia han VWD. Debido a la menorragia es una indicación común para cirugía ginecológica, una historia de la menorragia desde la menarca deben dar lugar a una posterior evaluación de un hematólogo. Si se hace el diagnóstico, la desmopresina (DDAVP) puede utilizarse para reducir la hemorragia intraoperatoria mediante el aumento de la concentración plasmática y la actividad del factor de von Willebrand. Las mujeres con creencias religiosas que se oponen a las transfusiones de sangre alogénica deben ser identificados antes de la cirugía electiva. El aumento de las concentraciones de hemoglobina antes de la cirugía se debe considerar seriamente (ver secciones posteriores).
Medicamentos Historia
Debido a la coagulación pueden ser inhibidos por medicamentos, incluyendo la prescripción, de venta libre, o formulaciones alternativas, el cirujano debe investigar sobre el uso de estas sustancias. Los pacientes a menudo no mencionan estos productos.
La aspirina, a menudo usados para la fiebre, dolor de cabeza o dolor se debe suspender 7 a 10 días antes de la cirugía. La aspirina inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria dentro de 1 hora de la ingestión. [4] Este efecto es irreversible, los estudios de agregación plaquetaria así puede dar resultados anormales para un máximo de 10 días. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) provocan la inhibición de la ciclooxigenasa, que es reversible. devuelve la función plaquetaria a la normalidad dentro de las 24 horas después de la última dosis de ibuprofeno, pero con la mayoría de los AINE otra función plaquetaria es anormal durante 3 días. [5]
bisulfato de clopidogrel (Plavix), un medicamento antiplaquetario oral de acción prolongada, provoca una inhibición dosis-dependiente de la agregación plaquetaria 2 horas después de la primera dosis. Con el uso continuado, se tarda unos 5 días después de suspender el tratamiento por el tiempo de sangrado para volver a la normalidad. Un incremento del 1,5% en la frecuencia de episodios de sangrado quirúrgico se informó en un meta-análisis de los hombres y las mujeres que toman aspirina de baja dosis y sometidos a cirugías no cardíacas y procedimientos invasivos. Sin embargo, ni la gravedad de las complicaciones hemorrágicas ni el aumento de la mortalidad perioperatoria para la cirugía abdominal. [6]
Los pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares o trombosis que toman aspirina o Plavix para la profilaxis debe ser administrado conjuntamente con un internista. El uso continuado de estos medicamentos depende del riesgo potencial de complicaciones trombóticas que surgen cuando se interrumpe la aspirina frente a los riesgos de hemorragia perioperatoria asociada con el tratamiento continuado. [7] Detención de la terapia de aspirina durante más de 5 días en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente puede aumentar el riesgo de un síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular. Gestión de la warfarina o la heparina también debe ser coordinado por el médico tratante.
Los medicamentos alternativos
Alteración de la hemostasia se ha demostrado que más de dos veces más probable para los pacientes con los medicamentos tradicionales a base de hierbas chinas que para los no usuarios. [8] El ajo, ginkgo biloba y el ginseng también puede afectar la coagulación mediante la inhibición de la agregación plaquetaria [9].
La evaluación preoperatoria de laboratorio
• Un hematocrito basal (HCT) debe ser obtenido antes de la cirugía, preferiblemente a tiempo para permitir la corrección de la anemia, si se encuentra. En la población ginecológica, la forma más común de anemia por deficiencia de hierro es la anemia causada por la menorragia o deficiencia en la dieta.
• Determinación del grupo sanguíneo y de detección de anticuerpos debe realizarse en pacientes sometidos a cirugía con la pérdida de sangre se esperaba. Tipificación y pruebas cruzadas de 2 a 4 unidades de concentrado de glóbulos rojos (GR) (y / o el uso de un protector de la célula, ver más adelante sección) se debe considerar si el sangrado es significativo previsto.
• Las pruebas de rutina de la hemostasia (tiempo de protrombina [TP], tiempo de tromboplastina parcial activado [PTT], y recuento de plaquetas) no son necesarios a menos que el paciente tiene una diátesis hemorrágica conocida, una enfermedad que se asocia con la tendencia a la hemorragia, o ha utilizado medicación que tiene el potencial para causar la anticoagulación. Si se sospecha de VWD, la evaluación por un internista o hematólogo es útil. Si EvW se detecta, el tratamiento con desmopresina justo antes de la cirugía se puede revertir el defecto de la coagulación.
Tratamiento de la anemia preoperatoria
Tratamiento con hierro
Si una posible anemia, deficiencia de hierro deben ser tratados antes de la cirugía con hierro elemental, 150 a 200 mg / d. El hierro no debe tomarse con alimentos, porque obliga a los alimentos con hierro y disminuye su absorción. Sin embargo, tomar vitamina C, 250 mg, con el hierro aumenta la absorción de hierro. Los efectos secundarios incluyen náuseas, estreñimiento, malestar epigástrico o alrededor del 10% al 20% de los pacientes que toman hierro por vía oral. La concentración de hemoglobina aumenta lentamente, por lo general comienzan después de 1 a 2 semanas de tratamiento, y aumenta en aproximadamente 2 g / dl durante los siguientes 3 semanas. En ausencia de sangrado, el nivel de hemoglobina debe volver a la normalidad de 6 a 8 semanas.
La eritropoyetina recombinante
Aunque no se considera a menudo por ginecólogos, formas recombinantes de eritropoyetina (EPO) se utilizan comúnmente para aumentar las concentraciones de hemoglobina preoperatoria en cirugía cardiaca, ortopédica y neurológica. Para ser eficaces, las reservas de hierro debe ser adecuada y el hierro se debe dar antes o simultáneamente con Epo. Cuando la pérdida de sangre significativa se prevé en las mujeres que no aceptan productos de la sangre, la EPO puede ser utilizado para aumentar la concentración de hemoglobina antes de la operación.
Un estudio aleatorio mostró que el uso de EPO, aproximadamente 15.000 U / semana, durante 3 semanas antes de una cirugía mayor la concentración de hemoglobina de 1,6 g / dl. Una reducción significativa en la necesidad de transfusiones se observó, en comparación con los controles. [10] Un estudio prospectivo, no aleatorizado de cirugía ginecológica encontró un aumento significativo en las concentraciones de hemoglobina después de su uso preoperatorio de eritropoyetina [11]. EPO ha sido asociada con enfermedades cardiovasculares y trombóticas eventos en pacientes con cáncer que utiliza la droga repetidamente durante la quimioterapia. Sin embargo, estos problemas no se han reportado para el uso a corto plazo en mujeres sanas.
Agonistas de la hormona
Liberadora de gonadotropina agonistas de la hormona (GnRH-as) pueden ser utilizados antes de la operación para detener el sangrado uterino anormal y aumentan la concentración de hemoglobina. Las mujeres programada para la cirugía para los problemas relacionados con los fibromas que tenían una media de las concentraciones de hemoglobina de 10,2 g / dl se asignaron al azar antes de la operación a una combinación de hierro GnRH-a y por vía oral o placebo y hierro por vía oral. Después de 12 semanas, el 74% de las mujeres tratadas con GnRH-A y de hierro tenían niveles de hemoglobina superior a 12 g / dl en comparación con el 46% de las mujeres tratadas con hierro solo. [12] Los efectos secundarios, incluyendo los sofocos, el insomnio, la vagina sequedad, y dolores de cabeza, puede limitar el uso de GnRH-a.
Donación de sangre autóloga
donación autóloga de sangre tiene un menor riesgo de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o hepatitis y reacciones transfusionales hemolíticas, febriles o alérgicas. Sin embargo, este concepto supone que no hay resultado de errores materiales en la transfusión inadvertida de la unidad de sangre equivocada. unidades autólogas debe ser elaborado por semana, con la última unidad elaborado dos semanas antes de la cirugía.
Manejo de la hemorragia intraoperatoria
Las intervenciones iniciales
El primer paso para controlar la hemorragia es el taponamiento. La presión debe aplicarse con los dedos o con un palo una esponja para el área de sangrado, lo que permite que el paciente esté estabilizado, mientras que otras medidas se toman. Durante la laparotomía, si la presión localizada no controlar el sangrado, almohadillas húmedas laparotomía puede colocarse firmemente contra el sitio de la hemorragia. La presión debe ser aplicada por 10 a 15 minutos, y los paquetes se deben observar para confirmar que el sangrado se ha detenido.
Durante la cirugía laparoscópica, una pinza laparoscópica traumática puede ser aplicada en el sitio de sangrado de pequeños vasos. Si el sangrado vaso grande se produce debido a una lesión de trocar, uno o dos de 4 x 8 pulgadas gasas pueden ser empujados a través del puerto de 10 mm umbilical y la presión aplicada al área de sangrado. No es probable que este tipo de lesión puede ser reparada por vía laparoscópica, por lo tanto, una incisión vertical debe hacerse, y el taponamiento se pueden aplicar con "laparotomía" esponjas. Una incisión vertical permite el acceso cirujano vascular de la aorta, la vena cava y vasos ilíacos, que son las áreas más comunes de lesiones.
Considerando que es fundamental asegurar la hemostasia, se debe tener cuidado para evitar la necrosis de los tejidos, lesiones de órganos, trombosis vascular, formación de fístulas, o disfunción del nervio. [13] Una vez que el área de sangrado es identificar y aplicar las taponamiento, la identificación de los uréteres y los grandes vasos pueden ayudar a evitar lesiones en estas estructuras.
El equipo de anestesia debe ser informado de la posibilidad de pérdida significativa de sangre. estado hemodinámico del paciente debe ser inmediatamente evaluada por el anestesiólogo y comunicada al cirujano, y el diálogo debe continuar hasta que la situación está bajo control. El reemplazo de fluidos para la hemorragia se debe dar en el líquido cristaloide proporción de la pérdida de sangre de 3:1. supervisión adicional y la ordenación de los productos de reemplazo de sangre se debe considerar si está indicado. El cirujano, el anestesiólogo y el equipo de quirófano debe discutir y coordinar los pasos a seguir. Un momento de calma y tiempo para la organización permite un pensamiento más claro y evita las acciones basadas en el pánico y el miedo, que no es probable que sea productivo y, de hecho, hacer daño. A menudo, la aplicación continuada de la presión a la espera de un cirujano vascular o general puede ser el mejor curso de acción. intentos de imprudente a la obtención de control vascular puede empeorar la lesión, especialmente en las grandes venas retroperitoneales.
La necesidad de asistencia deben ser discutidos, incluyendo otra anestesiólogo para ayudar con la colocación de líneas arterial y venosa central, el apoyo adicional de enfermería, ayuda adicional para el transporte de productos de laboratorio, la sangre y, en su caso, un cirujano adicionales con experiencia en cirugía vascular.
Si el banco de sangre no tiene una muestra de sangre actual, una muestra debe ser enviada a ser escrito y pruebas cruzadas. Hematocrito, recuento de plaquetas, nivel de TP, TTPa y debe ser revisado. (Vea la sección sobre la transfusión de sangre). La comunicación frecuente entre los miembros del equipo de quirófano y banco de sangre sobre el estado del paciente y la necesidad de productos sanguíneos debe continuar hasta que la hemostasia es cierto.
Intraoperatoria de sangre de Salvamento con Protectores de la célula
protectores de la célula se han utilizado ampliamente en cirugías ortopédicas, cardiacas y neurológicas y se debe considerar para su uso durante la cirugía ginecológica cuando el sangrado se prevé o se produce. El dispositivo de succión de sangre del campo operatorio, se mezcla con suero salino heparinizado, y almacena la sangre en un frasco. Si el paciente requiere reinfusión de sangre, la sangre almacenada se lava con solución salina, se filtra, se centrifuga para un hematócrito de aproximadamente el 50%, y se devuelven al paciente en el quirófano. [14] Cuando la hemorragia rápida se encuentra, el protector de la célula puede proporcionar el equivalente de 12 unidades de sangre almacenada por hora. Aunque la supervivencia post-transfusión de los glóbulos rojos es excelente, la sangre de células-protector carece de plaquetas funcionales, glóbulos blancos, y los factores de la coagulación. El uso del celular protector evita los riesgos de infección y reacción a la transfusión. Además, las células sanguíneas-protector puede ser aceptado por algunas mujeres que no aceptan la transfusión por motivos religiosos.
Identificar el origen del sangrado
Sangrado del sitio de inserción por vía intravenosa y todos los sitios operativos indica posibles coagulación intravascular diseminada y deben ser tratados médicamente. Los siguientes son los sitios más comunes de pérdida de sangre importante en la pelvis (cefálico a caudal): vena cava inferior, las venas presacra, vasos ováricos, común y los vasos ilíacos externos, internos vasos ilíacos, varices parametrial y paracervical, y los pilares de la vejiga y posterior de la vejiga. Las estructuras vasculares del tracto reproductivo están confinados dentro de los tejidos que separan los espacios avascular-los espacios paravesical, pararrectal, vesicovaginal y rectovaginal. Desarrollo de un espacio adecuado a menudo permite el control de la hemorragia sitios al mismo tiempo evitar los traumatismos a importantes estructuras de la pelvis [13].
El espacio pararrectal está limitada por la arteria ilíaca interna lateralmente y el uréter en sentido medial y puede ser abordado mediante una incisión del peritoneo pélvico (y preferiblemente el ligamento redondo) lateral a los vasos ilíacos. La separación de los vasos y el uréter y posterior y un poco de disección medial expone el uréter proximal, pelvis, los vasos ilíacos internos, y el recto. El espacio paravesical está limitada por los vasos ilíacos externos lateral y la arteria hipogástrica borrado (ligamento umbilical medio) medial, y la disección de este espacio exponen las partes laterales de la vejiga, la vagina y el recto.
Las paredes de las venas principales son delicadas, así que se debe tener cuidado durante la disección para evitar el sangrado de lesiones y rápido. pequeños afluentes de la vena ilíaca común, vena cava inferior, la pared lateral pélvica, o las venas presacro puede avulse durante la disección roma, con hemorragia resultante de gran volumen.
Control de la hemorragia
Electrocirugía, la sutura o grapas quirúrgicas se pueden utilizar para controlar el sangrado de pequeños vasos. Los buques deben ser aislados, y las estructuras vitales identificados antes de la ligadura se realiza para evitar lesiones accidentales. sutura de la Misa o el uso indiscriminado de la electrocirugía o clips deben ser evitados. Para vasos pequeños y lesiones supuran, se debe considerar al embalaje seguido de embolización arterial si el sangrado persiste. Cabe señalar que la ligadura de la arteria ilíaca interna (que se examinan más adelante en la sección relativa a la ligadura de la arteria ilíaca interna) se opone a la embolización posterior.
El tipo más difícil de controlar el sangrado, hemorragia venosa, refleja el alto volumen de sangre que fluye por las venas frágiles e irregulares. Una suave presión con la esponja palos a cada lado de la lesión venosa es el método más útil para controlar y minimizar la pérdida de sangre. Por lo general, es mejor para evitar la compactación de presión, que puede aumentar el riesgo de estasis venosa y la trombosis venosa pélvica o distal. La colocación de hemoclips a menudo se controla el sangrado. Sin embargo, la aplicación de hemoclips a una clavija agujero en defecto de una manera que reduce el calibre de la luz puede conducir a la trombosis.
Un cirujano vascular debe ser llamado para reparar la aorta, la vena cava y vasos ilíacos externos y comunes, que la perfusión de las extremidades. En general, estos vasos se reparan mediante la compresión del buque por encima y por debajo de la lesión con pinzas vasculares y suturar el defecto con una sutura monofilamento 4-0 a 6-0 ejecuta con una aguja cardiovasculares. En una pelvis no irradiados, la extensa circulación colateral arterial periférica en la pelvis permite la ligadura de los vasos ilíacos internos [13].
El plexo venoso sobre el área presacra puede ser un área especialmente difícil para controlar el sangrado. Aunque la presión, electrocirugía, clips o suturas pueden trabajar, al presionar una chincheta de acero estéril directamente en el hueso en el sitio de sangrado puede ser más eficaz.
Ligadura de la arteria ilíaca interna
Si los intentos iniciales para lograr la hemostasia no tienen éxito, el siguiente paso es disminuir el flujo sanguíneo pélvico. Bilaterales ligadura de la arteria ilíaca interna reduce la velocidad del flujo sanguíneo a la pelvis a la mitad y reduce la presión de pulso de los vasos en un 85%. Por lo tanto, la ligadura se reduce la presión arterial para formar un sistema de baja presión, que es más susceptible a la formación de coágulos.
Si la ligadura necesario, ilíaca interna se lleva a cabo inicialmente la apertura del espacio retroperitoneal lateral y paralela a los uréteres y la retracción del peritoneo y el uréter en sentido medial. La arteria ilíaca interna se diseca hasta que la rama posterior se identifica. Una pinza en ángulo recto se coloca distal a la rama posterior, teniendo cuidado de no lesionar la vena ilíaca a continuación. Dos ligaduras se colocan alrededor del vaso ilíaca interna en este punto para asegurarla. La arteria ilíaca externa debe palpar para confirmar que su suministro de sangre no ha sido comprometida. El procedimiento a continuación, se debe repetir en el lado opuesto. [15] La ligadura de la arteria ilíaca interna sólo debe ser realizado por cirujanos con experiencia con este procedimiento.
Agentes hemostáticos tópicos
Agentes hemostáticos tópicos son efectivos para el control difuso, los sitios de sangrado bajo volumen venoso. No hay estudios controlados que comparen agentes hemostáticos tópicos entre sí o con medios alternativos para controlar la hemorragia.
• Gelfoam / trombina (Pfizer, Inc., Nueva York, NY, EE.UU.), una matriz de gelatina absorbible, se puede cortar en cualquier forma de facilitar la aplicación. Espuma de gel es rígido cuando se seca, pero cuando la trombina se aplica a Gelfoam se vuelve más flexible y puede ser pasado a través de trócares laparoscópicos. La trombina hace que el parche Gelfoam hemostático, la presión se debe aplicar el parche durante varios minutos, y luego el parche se deja en su lugar. Estos artículos están generalmente disponibles en la mayoría de las salas de operaciones y son probablemente los agentes más rentables para la hemostasia.
• Surgicel (Ethicon, New Brunswick, NJ, EE.UU.), hecho de celulosa oxidada regenerada, se puede aplicar en seco, directamente a las áreas de sangrado. Además, Surgicel es flexible y puede ser enrollado y se pasa fácilmente a través de trócares laparoscópicos. El uso excesivo de Surgicel puede causar infección, fibrosis o adherencias.
• Floseal (Baxter, Deerfield, IL, EE.UU.) es un agente hemostático que puede ser utilizado en situaciones en las que rezuma difusa está presente. La solución se obtiene del plasma humano y constituido por la mezcla de gelatina y la trombina. La solución, entonces se pueden aplicar directamente a los sitios de sangrado.
• Tisseel (Baxter, Deerfield, IL, EE.UU.) también puede ser utilizado cuando el sangrado difuso está presente. Este producto es una mezcla de trombina y fibrinógeno humano altamente concentrado y puede ser directamente rocía sobre los sitios de sangrado.
Pélvica embalaje
Si otras medidas no controlar el sangrado en la pelvis, un paquete de presión se puede dejar en la pelvis durante 48 a 72 horas. Una cubierta de plástico estéril radiografía de la película está llena de rollos de gasa anudada en conjunto, la cola de la gasa se deja que sobresalen por la abertura de la bolsa, y los cordones estén apretados. Tomando precauciones para impedir intestinal o compresión de ovario, el paquete se coloca en la pelvis y los cordones y cola de gasa se extraen a través de la cúpula vaginal [15].
Para mantener la presión constante, una bolsa de 1000 ml de líquido por vía intravenosa se adjunta al paquete con un tubo quirúrgico y colgado del extremo de la cama. Un drenaje Jackson-Pratt también se coloca en la pelvis de manera que sangrado se puede controlar. Una sonda vesical permanente evita la obstrucción del flujo por el paquete y permite la salida de orina para ser controlados. Después de 48 a 72 horas, con la disminución de la producción de drenaje vaginal y Jackson Pratt, la gasa se retira lentamente de la manada de más de 4 horas. La bolsa puede ser removido a través de la vagina y la cúpula vaginal dejó abierta para cualquier drenaje más [16].
sangrado significativo intraperitoneal o retroperitoneal puede dar lugar a aumento de la presión intra-abdominal y síndrome compartimental abdominal. El aumento de la presión intra-abdominal se puede transmitir en el espacio pleural, causando una disminución de la distensibilidad pulmonar e hipoxemia y una disminución del retorno venoso. disminución de la perfusión de los órganos intra-abdominales pueden conducir a oliguria e insuficiencia renal [17].
trajes del mástil, que incrementan la presión intra-abdominal, no está indicado para controlar el sangrado en curso intra-abdominal.
Sangrado postoperatorio
La movilización de los líquidos después de la cirugía puede conducir a una caída en el nivel de hemoglobina sin ningún tipo de sangrado en curso. Después de una histerectomía, sangrado vaginal en curso es a menudo el primer signo de sangrado. Taquicardia, hipotensión, distensión, oliguria, confusión, sudoración y aumento del dolor abdominal puede ser señal de todos los sangrado intra-abdominal después de la cirugía. Si el sangrado es mínimo, la observación con mediciones seriadas de hemoglobina y la transfusión puede ser considerado, pero la necesidad de transfusiones repetidas deben dar lugar a una respuesta más agresiva.
una cuidadosa monitorización de la presión arterial, diuresis y presión venosa central puede ayudar en el diagnóstico de sangrado en curso. Si la condición del paciente se deteriora en la ausencia de sangrado evidente, hemorragia retroperitoneal, a continuación, se debe considerar. Si el paciente está estable, una tomografía computarizada puede ser útil en la evaluación de la cantidad de sangre en el espacio retroperitoneal o libre en el abdomen. Pequeño hematoma retroperitoneal puede taponamiento y luego se reabsorbe con el tiempo. Los pacientes con shock y la circunferencia abdominal, el aumento debería ser reexplored quirúrgicamente de inmediato.
Embolización
La embolización se puede usar para ocluir los vasos que nutren la pelvis. El procedimiento puede tardar hasta 2 horas y se puede considerar para las mujeres con sangrado arterial activo, pero que de otro modo hemodinámicamente estable. embolización preoperatoria se ha utilizado para procedimientos en los que se cree el riesgo de hemorragia a ser alta.
Endoprótesis
Los pacientes con hemorragia postoperatoria causada por una lesión en la vena cava o venas ilíacas comunes o externas pueden ser tratados con éxito con los injertos de stent que se insertan por un especialista endovascular bajo la guía radiológica.
Transfusiones
Directrices para las transfusiones de glóbulos rojos y reposición de volumen en los adultos se basan en la estimación de la pérdida de sangre [18] se refiere a los pacientes acerca de la infección (VIH o hepatitis) deben ser discutidos a la luz de la incidencia disminuyó notablemente en la actualidad reportado por la mayoría de los bancos de sangre. VIH , una unidad de infectados por cada 2 millones de unidades transfundidas, la hepatitis B, una unidad por cada 200.000 unidades transfundidas, y la hepatitis C, una unidad por cada 2 millones de unidades transfundidas.
La pérdida de sangre a menos de 750 ml
Estos pacientes no requieren transfusión a menos que tengan anemia preexistente o son incapaces de compensar a causa de una enfermedad severa cardíaca o respiratoria.
Pérdida de sangre 800 a 1500 ml
transfusión de glóbulos rojos es generalmente innecesaria a menos que el paciente tiene anemia preexistente, la pérdida continua de sangre, o la reserva cardiovascular reducida.
La pérdida de sangre desde 1500 hasta 2000 ml
Estos pacientes requieren una rápida reposición de volumen con cristaloides o coloides sintéticos y, probablemente, transfusión de glóbulos rojos.
Pérdida de sangre de más de 2000 ml
Estos pacientes requieren reemplazo de volumen rápido, incluyendo la transfusión de glóbulos rojos.
Cada unidad de concentrado de eritrocitos contiene aproximadamente 200 ml de glóbulos rojos. En un adulto sin nuevas hemorragias, una unidad de sangre aumenta el hematocrito en un 3% a 4% y los puntos de la hemoglobina de 1 g / dl. El recuento de TP, TTPa, y plaquetas se debe controlar con frecuencia, preferiblemente después de cada 5 unidades de sangre sustituye. Si el PT y el aPTT superior a 1,5 veces el valor del control, el paciente debe ser transfundidos con 2 unidades de plasma fresco congelado. Si el recuento de plaquetas disminuye a menos de 50,000 / ml, 6 unidades de plaquetas se debe dar.
equilibrio ácido-base y el calcio del plasma y los niveles de potasio deben ser revisadas periódicamente, especialmente en pacientes con enfermedad hepática o renal. La acidosis no se desarrolla normalmente si se mantiene la perfusión tisular. Citrato, utilizada para anticoagular la sangre almacenada, se une al calcio y puede causar una disminución en los niveles de calcio plasmático. Aumenta el nivel de potasio plasmático en la sangre almacenada, pero incluso una transfusión de importantes por lo general no conduce a un aumento en el nivel de potasio en el plasma, excepto en pacientes con insuficiencia renal.
Evitar la coagulopatía
Una presión arterial sistólica inferior a 70 mm Hg, la acidosis (pH <7.1),>de concentrado de hematíes diluir los factores de coagulación y las plaquetas, también predisponen al paciente a coagulopatía [20].
No hay directrices universalmente aceptadas para la terapia de componentes sanguíneos. El reemplazo de los glóbulos rojos, plaquetas, plasma y crioprecipitado o fibrinógeno es la mejor opción de acuerdo a las necesidades del paciente. [21] La terapia de componentes se utiliza cuando hay evidencia clínica de coagulopatía, hemorragia microvascular difusa, o resultados anormales en pruebas de laboratorio. tratamiento de componentes sanguíneos debe ser considerada cuando un paciente presenta un sangrado microvascular, un hematocrito de menos de 24%, un TP o TTPa más de 1,5 veces el normal, un recuento de plaquetas inferior a / ml, o una concentración de fibrinógeno menos de 1 g 50000 / L . Los pacientes que toman Plavix o ha tomado recientemente aspirina son propensos a tener disfunción plaquetaria, incluso en presencia de un recuento plaquetario normal, y estos pacientes deben ser considerados para la administración precoz de las plaquetas.
Algunos investigadores sugieren que la administración empírica de los productos sanguíneos [22]:
• Llevar a cabo la expansión de volumen principal antes de volver a sangre o sus componentes.
• Por cada U 8 de hematíes transfundidas, dar 2 U de plasma fresco congelado.
• Si hay más de 10 U de glóbulos rojos se sustituyen, da 10 U de plaquetas, de preferencia al final del procedimiento. Con TTPa prolongado, dan plasma fresco congelado.
• Si el fibrinógeno es baja, dar 2 U de crioprecipitado. Una opción cuando la hemorragia masiva que enfrenta es de dar crioprecipitado inicialmente.
A menudo, la participación inicial de un hematólogo es de ayuda en el manejo de pacientes con hemorragia masiva o una coagulopatía.
Obstetricia y Ginecología Clínicas - Volumen 37, Número 3 (septiembre 2010) - Derechos de Autor © 2010 WB Saunders Company - Información de la Clínica
MDC Extra artículo: Este artículo adicional que no está citada en MEDLINE ®, pero se encontró en la base de datos MD Consult es la literatura de texto completo.
Versión PDF del artículo
Cirugía Ginecológica y el manejo de la hemorragia
William H. Parker, MDA, icon_mail *
Willis H. Wagner, MDB
un Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro de San Juan de la Salud, Universidad de California Los Angeles Escuela de Medicina, 1450 Tenth Street, Santa Monica, Los Angeles, CA 90401, EE.UU.
b vascular Laboratorio, Centro de Salud de San Juan, 2121 Santa Monica Boulevard, Santa Monica, CA 90404, EE.UU.
* Responsable de la correspondencia.
Dirección de correo electrónico: wparker@ucla.edu
PII S0889-8545 (10) 00060-4
pérdida quirúrgica de sangre de más de 1000 ml o pérdida de sangre que requiere una transfusión de sangre por lo general define la hemorragia intraoperatoria. hemorragia intraoperatoria se ha reportado en 1% a 2% de los estudios de la histerectomía. La evaluación preoperatoria del paciente puede ayudar a la planificación quirúrgica para ayudar a prevenir la hemorragia intraoperatoria o prepararse para el manejo de la hemorragia, si se producen. Para este efecto, la historia médica y los medicamentos y el uso de medicamentos alternativos deben ser recogidos. Este artículo describe los métodos de manejo preoperatorio de la anemia, incluyendo el uso de hierro, la eritropoyetina recombinante, y agonistas de la hormona. Los autores también han examinado los métodos de gestión intra y postoperatorias de sangrado.
Palabras clave
Cirugía ginecológica
Hemorragia
Hemostasia
pérdida quirúrgica de sangre de más de 1000 ml o pérdida de sangre que requiere una transfusión de sangre por lo general define la hemorragia intraoperatoria. [1] hemorragia intraoperatoria se ha reportado en 1% a 2% de los estudios de la histerectomía.
La pérdida aguda de más del 25% del volumen sanguíneo del paciente o una pérdida que es suficiente para requerir una intervención para salvar la vida del paciente define hemorragia masiva. [2] la inestabilidad cardiovascular con hipotensión significativa a menudo resulta de una pérdida de 30% a 40% del volumen sanguíneo del paciente. Más del 40% la pérdida de sangre es potencialmente mortal. hemorragia severa puede conducir al fracaso multiorgánico y la muerte a menos que la reanimación se realiza en una hora.
La anemia severa puede afectar a la mortalidad postoperatoria. En un estudio de 300 pacientes que rechazaron la transfusión de sangre por motivos religiosos, se encontró que los pacientes con niveles de hemoglobina de 5,1 a 7,0 g / dl tuvieron una mortalidad del 9%. La mortalidad fue del 30% en pacientes con niveles de hemoglobina entre 3.1 y 5.0 g / dL y 64% en aquellos con niveles de hemoglobina inferiores a 3,0 g / dl. Sin embargo, los niveles de hemoglobina entre 7 y 8 g / dl no tiene ningún efecto adverso sobre la mortalidad [3].
Evaluación preoperatoria
La evaluación preoperatoria del paciente puede ayudar a la planificación quirúrgica para ayudar a prevenir la hemorragia intraoperatoria o prepararse para el manejo de la hemorragia, si se producen.
Historia clínica
Historia personal o familiar de sangrado prolongado, hemorragia posparto, la necesidad de transfusiones, o anemia persistente deben ser determinados. la enfermedad de von Willebrand (VWD) se produce en el 2% de las mujeres en la población general, sin embargo, el 17% de las mujeres con menorragia han VWD. Debido a la menorragia es una indicación común para cirugía ginecológica, una historia de la menorragia desde la menarca deben dar lugar a una posterior evaluación de un hematólogo. Si se hace el diagnóstico, la desmopresina (DDAVP) puede utilizarse para reducir la hemorragia intraoperatoria mediante el aumento de la concentración plasmática y la actividad del factor de von Willebrand. Las mujeres con creencias religiosas que se oponen a las transfusiones de sangre alogénica deben ser identificados antes de la cirugía electiva. El aumento de las concentraciones de hemoglobina antes de la cirugía se debe considerar seriamente (ver secciones posteriores).
Medicamentos Historia
Debido a la coagulación pueden ser inhibidos por medicamentos, incluyendo la prescripción, de venta libre, o formulaciones alternativas, el cirujano debe investigar sobre el uso de estas sustancias. Los pacientes a menudo no mencionan estos productos.
La aspirina, a menudo usados para la fiebre, dolor de cabeza o dolor se debe suspender 7 a 10 días antes de la cirugía. La aspirina inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria dentro de 1 hora de la ingestión. [4] Este efecto es irreversible, los estudios de agregación plaquetaria así puede dar resultados anormales para un máximo de 10 días. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) provocan la inhibición de la ciclooxigenasa, que es reversible. devuelve la función plaquetaria a la normalidad dentro de las 24 horas después de la última dosis de ibuprofeno, pero con la mayoría de los AINE otra función plaquetaria es anormal durante 3 días. [5]
bisulfato de clopidogrel (Plavix), un medicamento antiplaquetario oral de acción prolongada, provoca una inhibición dosis-dependiente de la agregación plaquetaria 2 horas después de la primera dosis. Con el uso continuado, se tarda unos 5 días después de suspender el tratamiento por el tiempo de sangrado para volver a la normalidad. Un incremento del 1,5% en la frecuencia de episodios de sangrado quirúrgico se informó en un meta-análisis de los hombres y las mujeres que toman aspirina de baja dosis y sometidos a cirugías no cardíacas y procedimientos invasivos. Sin embargo, ni la gravedad de las complicaciones hemorrágicas ni el aumento de la mortalidad perioperatoria para la cirugía abdominal. [6]
Los pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares o trombosis que toman aspirina o Plavix para la profilaxis debe ser administrado conjuntamente con un internista. El uso continuado de estos medicamentos depende del riesgo potencial de complicaciones trombóticas que surgen cuando se interrumpe la aspirina frente a los riesgos de hemorragia perioperatoria asociada con el tratamiento continuado. [7] Detención de la terapia de aspirina durante más de 5 días en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente puede aumentar el riesgo de un síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular. Gestión de la warfarina o la heparina también debe ser coordinado por el médico tratante.
Los medicamentos alternativos
Alteración de la hemostasia se ha demostrado que más de dos veces más probable para los pacientes con los medicamentos tradicionales a base de hierbas chinas que para los no usuarios. [8] El ajo, ginkgo biloba y el ginseng también puede afectar la coagulación mediante la inhibición de la agregación plaquetaria [9].
La evaluación preoperatoria de laboratorio
• Un hematocrito basal (HCT) debe ser obtenido antes de la cirugía, preferiblemente a tiempo para permitir la corrección de la anemia, si se encuentra. En la población ginecológica, la forma más común de anemia por deficiencia de hierro es la anemia causada por la menorragia o deficiencia en la dieta.
• Determinación del grupo sanguíneo y de detección de anticuerpos debe realizarse en pacientes sometidos a cirugía con la pérdida de sangre se esperaba. Tipificación y pruebas cruzadas de 2 a 4 unidades de concentrado de glóbulos rojos (GR) (y / o el uso de un protector de la célula, ver más adelante sección) se debe considerar si el sangrado es significativo previsto.
• Las pruebas de rutina de la hemostasia (tiempo de protrombina [TP], tiempo de tromboplastina parcial activado [PTT], y recuento de plaquetas) no son necesarios a menos que el paciente tiene una diátesis hemorrágica conocida, una enfermedad que se asocia con la tendencia a la hemorragia, o ha utilizado medicación que tiene el potencial para causar la anticoagulación. Si se sospecha de VWD, la evaluación por un internista o hematólogo es útil. Si EvW se detecta, el tratamiento con desmopresina justo antes de la cirugía se puede revertir el defecto de la coagulación.
Tratamiento de la anemia preoperatoria
Tratamiento con hierro
Si una posible anemia, deficiencia de hierro deben ser tratados antes de la cirugía con hierro elemental, 150 a 200 mg / d. El hierro no debe tomarse con alimentos, porque obliga a los alimentos con hierro y disminuye su absorción. Sin embargo, tomar vitamina C, 250 mg, con el hierro aumenta la absorción de hierro. Los efectos secundarios incluyen náuseas, estreñimiento, malestar epigástrico o alrededor del 10% al 20% de los pacientes que toman hierro por vía oral. La concentración de hemoglobina aumenta lentamente, por lo general comienzan después de 1 a 2 semanas de tratamiento, y aumenta en aproximadamente 2 g / dl durante los siguientes 3 semanas. En ausencia de sangrado, el nivel de hemoglobina debe volver a la normalidad de 6 a 8 semanas.
La eritropoyetina recombinante
Aunque no se considera a menudo por ginecólogos, formas recombinantes de eritropoyetina (EPO) se utilizan comúnmente para aumentar las concentraciones de hemoglobina preoperatoria en cirugía cardiaca, ortopédica y neurológica. Para ser eficaces, las reservas de hierro debe ser adecuada y el hierro se debe dar antes o simultáneamente con Epo. Cuando la pérdida de sangre significativa se prevé en las mujeres que no aceptan productos de la sangre, la EPO puede ser utilizado para aumentar la concentración de hemoglobina antes de la operación.
Un estudio aleatorio mostró que el uso de EPO, aproximadamente 15.000 U / semana, durante 3 semanas antes de una cirugía mayor la concentración de hemoglobina de 1,6 g / dl. Una reducción significativa en la necesidad de transfusiones se observó, en comparación con los controles. [10] Un estudio prospectivo, no aleatorizado de cirugía ginecológica encontró un aumento significativo en las concentraciones de hemoglobina después de su uso preoperatorio de eritropoyetina [11]. EPO ha sido asociada con enfermedades cardiovasculares y trombóticas eventos en pacientes con cáncer que utiliza la droga repetidamente durante la quimioterapia. Sin embargo, estos problemas no se han reportado para el uso a corto plazo en mujeres sanas.
Agonistas de la hormona
Liberadora de gonadotropina agonistas de la hormona (GnRH-as) pueden ser utilizados antes de la operación para detener el sangrado uterino anormal y aumentan la concentración de hemoglobina. Las mujeres programada para la cirugía para los problemas relacionados con los fibromas que tenían una media de las concentraciones de hemoglobina de 10,2 g / dl se asignaron al azar antes de la operación a una combinación de hierro GnRH-a y por vía oral o placebo y hierro por vía oral. Después de 12 semanas, el 74% de las mujeres tratadas con GnRH-A y de hierro tenían niveles de hemoglobina superior a 12 g / dl en comparación con el 46% de las mujeres tratadas con hierro solo. [12] Los efectos secundarios, incluyendo los sofocos, el insomnio, la vagina sequedad, y dolores de cabeza, puede limitar el uso de GnRH-a.
Donación de sangre autóloga
donación autóloga de sangre tiene un menor riesgo de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o hepatitis y reacciones transfusionales hemolíticas, febriles o alérgicas. Sin embargo, este concepto supone que no hay resultado de errores materiales en la transfusión inadvertida de la unidad de sangre equivocada. unidades autólogas debe ser elaborado por semana, con la última unidad elaborado dos semanas antes de la cirugía.
Manejo de la hemorragia intraoperatoria
Las intervenciones iniciales
El primer paso para controlar la hemorragia es el taponamiento. La presión debe aplicarse con los dedos o con un palo una esponja para el área de sangrado, lo que permite que el paciente esté estabilizado, mientras que otras medidas se toman. Durante la laparotomía, si la presión localizada no controlar el sangrado, almohadillas húmedas laparotomía puede colocarse firmemente contra el sitio de la hemorragia. La presión debe ser aplicada por 10 a 15 minutos, y los paquetes se deben observar para confirmar que el sangrado se ha detenido.
Durante la cirugía laparoscópica, una pinza laparoscópica traumática puede ser aplicada en el sitio de sangrado de pequeños vasos. Si el sangrado vaso grande se produce debido a una lesión de trocar, uno o dos de 4 x 8 pulgadas gasas pueden ser empujados a través del puerto de 10 mm umbilical y la presión aplicada al área de sangrado. No es probable que este tipo de lesión puede ser reparada por vía laparoscópica, por lo tanto, una incisión vertical debe hacerse, y el taponamiento se pueden aplicar con "laparotomía" esponjas. Una incisión vertical permite el acceso cirujano vascular de la aorta, la vena cava y vasos ilíacos, que son las áreas más comunes de lesiones.
Considerando que es fundamental asegurar la hemostasia, se debe tener cuidado para evitar la necrosis de los tejidos, lesiones de órganos, trombosis vascular, formación de fístulas, o disfunción del nervio. [13] Una vez que el área de sangrado es identificar y aplicar las taponamiento, la identificación de los uréteres y los grandes vasos pueden ayudar a evitar lesiones en estas estructuras.
El equipo de anestesia debe ser informado de la posibilidad de pérdida significativa de sangre. estado hemodinámico del paciente debe ser inmediatamente evaluada por el anestesiólogo y comunicada al cirujano, y el diálogo debe continuar hasta que la situación está bajo control. El reemplazo de fluidos para la hemorragia se debe dar en el líquido cristaloide proporción de la pérdida de sangre de 3:1. supervisión adicional y la ordenación de los productos de reemplazo de sangre se debe considerar si está indicado. El cirujano, el anestesiólogo y el equipo de quirófano debe discutir y coordinar los pasos a seguir. Un momento de calma y tiempo para la organización permite un pensamiento más claro y evita las acciones basadas en el pánico y el miedo, que no es probable que sea productivo y, de hecho, hacer daño. A menudo, la aplicación continuada de la presión a la espera de un cirujano vascular o general puede ser el mejor curso de acción. intentos de imprudente a la obtención de control vascular puede empeorar la lesión, especialmente en las grandes venas retroperitoneales.
La necesidad de asistencia deben ser discutidos, incluyendo otra anestesiólogo para ayudar con la colocación de líneas arterial y venosa central, el apoyo adicional de enfermería, ayuda adicional para el transporte de productos de laboratorio, la sangre y, en su caso, un cirujano adicionales con experiencia en cirugía vascular.
Si el banco de sangre no tiene una muestra de sangre actual, una muestra debe ser enviada a ser escrito y pruebas cruzadas. Hematocrito, recuento de plaquetas, nivel de TP, TTPa y debe ser revisado. (Vea la sección sobre la transfusión de sangre). La comunicación frecuente entre los miembros del equipo de quirófano y banco de sangre sobre el estado del paciente y la necesidad de productos sanguíneos debe continuar hasta que la hemostasia es cierto.
Intraoperatoria de sangre de Salvamento con Protectores de la célula
protectores de la célula se han utilizado ampliamente en cirugías ortopédicas, cardiacas y neurológicas y se debe considerar para su uso durante la cirugía ginecológica cuando el sangrado se prevé o se produce. El dispositivo de succión de sangre del campo operatorio, se mezcla con suero salino heparinizado, y almacena la sangre en un frasco. Si el paciente requiere reinfusión de sangre, la sangre almacenada se lava con solución salina, se filtra, se centrifuga para un hematócrito de aproximadamente el 50%, y se devuelven al paciente en el quirófano. [14] Cuando la hemorragia rápida se encuentra, el protector de la célula puede proporcionar el equivalente de 12 unidades de sangre almacenada por hora. Aunque la supervivencia post-transfusión de los glóbulos rojos es excelente, la sangre de células-protector carece de plaquetas funcionales, glóbulos blancos, y los factores de la coagulación. El uso del celular protector evita los riesgos de infección y reacción a la transfusión. Además, las células sanguíneas-protector puede ser aceptado por algunas mujeres que no aceptan la transfusión por motivos religiosos.
Identificar el origen del sangrado
Sangrado del sitio de inserción por vía intravenosa y todos los sitios operativos indica posibles coagulación intravascular diseminada y deben ser tratados médicamente. Los siguientes son los sitios más comunes de pérdida de sangre importante en la pelvis (cefálico a caudal): vena cava inferior, las venas presacra, vasos ováricos, común y los vasos ilíacos externos, internos vasos ilíacos, varices parametrial y paracervical, y los pilares de la vejiga y posterior de la vejiga. Las estructuras vasculares del tracto reproductivo están confinados dentro de los tejidos que separan los espacios avascular-los espacios paravesical, pararrectal, vesicovaginal y rectovaginal. Desarrollo de un espacio adecuado a menudo permite el control de la hemorragia sitios al mismo tiempo evitar los traumatismos a importantes estructuras de la pelvis [13].
El espacio pararrectal está limitada por la arteria ilíaca interna lateralmente y el uréter en sentido medial y puede ser abordado mediante una incisión del peritoneo pélvico (y preferiblemente el ligamento redondo) lateral a los vasos ilíacos. La separación de los vasos y el uréter y posterior y un poco de disección medial expone el uréter proximal, pelvis, los vasos ilíacos internos, y el recto. El espacio paravesical está limitada por los vasos ilíacos externos lateral y la arteria hipogástrica borrado (ligamento umbilical medio) medial, y la disección de este espacio exponen las partes laterales de la vejiga, la vagina y el recto.
Las paredes de las venas principales son delicadas, así que se debe tener cuidado durante la disección para evitar el sangrado de lesiones y rápido. pequeños afluentes de la vena ilíaca común, vena cava inferior, la pared lateral pélvica, o las venas presacro puede avulse durante la disección roma, con hemorragia resultante de gran volumen.
Control de la hemorragia
Electrocirugía, la sutura o grapas quirúrgicas se pueden utilizar para controlar el sangrado de pequeños vasos. Los buques deben ser aislados, y las estructuras vitales identificados antes de la ligadura se realiza para evitar lesiones accidentales. sutura de la Misa o el uso indiscriminado de la electrocirugía o clips deben ser evitados. Para vasos pequeños y lesiones supuran, se debe considerar al embalaje seguido de embolización arterial si el sangrado persiste. Cabe señalar que la ligadura de la arteria ilíaca interna (que se examinan más adelante en la sección relativa a la ligadura de la arteria ilíaca interna) se opone a la embolización posterior.
El tipo más difícil de controlar el sangrado, hemorragia venosa, refleja el alto volumen de sangre que fluye por las venas frágiles e irregulares. Una suave presión con la esponja palos a cada lado de la lesión venosa es el método más útil para controlar y minimizar la pérdida de sangre. Por lo general, es mejor para evitar la compactación de presión, que puede aumentar el riesgo de estasis venosa y la trombosis venosa pélvica o distal. La colocación de hemoclips a menudo se controla el sangrado. Sin embargo, la aplicación de hemoclips a una clavija agujero en defecto de una manera que reduce el calibre de la luz puede conducir a la trombosis.
Un cirujano vascular debe ser llamado para reparar la aorta, la vena cava y vasos ilíacos externos y comunes, que la perfusión de las extremidades. En general, estos vasos se reparan mediante la compresión del buque por encima y por debajo de la lesión con pinzas vasculares y suturar el defecto con una sutura monofilamento 4-0 a 6-0 ejecuta con una aguja cardiovasculares. En una pelvis no irradiados, la extensa circulación colateral arterial periférica en la pelvis permite la ligadura de los vasos ilíacos internos [13].
El plexo venoso sobre el área presacra puede ser un área especialmente difícil para controlar el sangrado. Aunque la presión, electrocirugía, clips o suturas pueden trabajar, al presionar una chincheta de acero estéril directamente en el hueso en el sitio de sangrado puede ser más eficaz.
Ligadura de la arteria ilíaca interna
Si los intentos iniciales para lograr la hemostasia no tienen éxito, el siguiente paso es disminuir el flujo sanguíneo pélvico. Bilaterales ligadura de la arteria ilíaca interna reduce la velocidad del flujo sanguíneo a la pelvis a la mitad y reduce la presión de pulso de los vasos en un 85%. Por lo tanto, la ligadura se reduce la presión arterial para formar un sistema de baja presión, que es más susceptible a la formación de coágulos.
Si la ligadura necesario, ilíaca interna se lleva a cabo inicialmente la apertura del espacio retroperitoneal lateral y paralela a los uréteres y la retracción del peritoneo y el uréter en sentido medial. La arteria ilíaca interna se diseca hasta que la rama posterior se identifica. Una pinza en ángulo recto se coloca distal a la rama posterior, teniendo cuidado de no lesionar la vena ilíaca a continuación. Dos ligaduras se colocan alrededor del vaso ilíaca interna en este punto para asegurarla. La arteria ilíaca externa debe palpar para confirmar que su suministro de sangre no ha sido comprometida. El procedimiento a continuación, se debe repetir en el lado opuesto. [15] La ligadura de la arteria ilíaca interna sólo debe ser realizado por cirujanos con experiencia con este procedimiento.
Agentes hemostáticos tópicos
Agentes hemostáticos tópicos son efectivos para el control difuso, los sitios de sangrado bajo volumen venoso. No hay estudios controlados que comparen agentes hemostáticos tópicos entre sí o con medios alternativos para controlar la hemorragia.
• Gelfoam / trombina (Pfizer, Inc., Nueva York, NY, EE.UU.), una matriz de gelatina absorbible, se puede cortar en cualquier forma de facilitar la aplicación. Espuma de gel es rígido cuando se seca, pero cuando la trombina se aplica a Gelfoam se vuelve más flexible y puede ser pasado a través de trócares laparoscópicos. La trombina hace que el parche Gelfoam hemostático, la presión se debe aplicar el parche durante varios minutos, y luego el parche se deja en su lugar. Estos artículos están generalmente disponibles en la mayoría de las salas de operaciones y son probablemente los agentes más rentables para la hemostasia.
• Surgicel (Ethicon, New Brunswick, NJ, EE.UU.), hecho de celulosa oxidada regenerada, se puede aplicar en seco, directamente a las áreas de sangrado. Además, Surgicel es flexible y puede ser enrollado y se pasa fácilmente a través de trócares laparoscópicos. El uso excesivo de Surgicel puede causar infección, fibrosis o adherencias.
• Floseal (Baxter, Deerfield, IL, EE.UU.) es un agente hemostático que puede ser utilizado en situaciones en las que rezuma difusa está presente. La solución se obtiene del plasma humano y constituido por la mezcla de gelatina y la trombina. La solución, entonces se pueden aplicar directamente a los sitios de sangrado.
• Tisseel (Baxter, Deerfield, IL, EE.UU.) también puede ser utilizado cuando el sangrado difuso está presente. Este producto es una mezcla de trombina y fibrinógeno humano altamente concentrado y puede ser directamente rocía sobre los sitios de sangrado.
Pélvica embalaje
Si otras medidas no controlar el sangrado en la pelvis, un paquete de presión se puede dejar en la pelvis durante 48 a 72 horas. Una cubierta de plástico estéril radiografía de la película está llena de rollos de gasa anudada en conjunto, la cola de la gasa se deja que sobresalen por la abertura de la bolsa, y los cordones estén apretados. Tomando precauciones para impedir intestinal o compresión de ovario, el paquete se coloca en la pelvis y los cordones y cola de gasa se extraen a través de la cúpula vaginal [15].
Para mantener la presión constante, una bolsa de 1000 ml de líquido por vía intravenosa se adjunta al paquete con un tubo quirúrgico y colgado del extremo de la cama. Un drenaje Jackson-Pratt también se coloca en la pelvis de manera que sangrado se puede controlar. Una sonda vesical permanente evita la obstrucción del flujo por el paquete y permite la salida de orina para ser controlados. Después de 48 a 72 horas, con la disminución de la producción de drenaje vaginal y Jackson Pratt, la gasa se retira lentamente de la manada de más de 4 horas. La bolsa puede ser removido a través de la vagina y la cúpula vaginal dejó abierta para cualquier drenaje más [16].
sangrado significativo intraperitoneal o retroperitoneal puede dar lugar a aumento de la presión intra-abdominal y síndrome compartimental abdominal. El aumento de la presión intra-abdominal se puede transmitir en el espacio pleural, causando una disminución de la distensibilidad pulmonar e hipoxemia y una disminución del retorno venoso. disminución de la perfusión de los órganos intra-abdominales pueden conducir a oliguria e insuficiencia renal [17].
trajes del mástil, que incrementan la presión intra-abdominal, no está indicado para controlar el sangrado en curso intra-abdominal.
Sangrado postoperatorio
La movilización de los líquidos después de la cirugía puede conducir a una caída en el nivel de hemoglobina sin ningún tipo de sangrado en curso. Después de una histerectomía, sangrado vaginal en curso es a menudo el primer signo de sangrado. Taquicardia, hipotensión, distensión, oliguria, confusión, sudoración y aumento del dolor abdominal puede ser señal de todos los sangrado intra-abdominal después de la cirugía. Si el sangrado es mínimo, la observación con mediciones seriadas de hemoglobina y la transfusión puede ser considerado, pero la necesidad de transfusiones repetidas deben dar lugar a una respuesta más agresiva.
una cuidadosa monitorización de la presión arterial, diuresis y presión venosa central puede ayudar en el diagnóstico de sangrado en curso. Si la condición del paciente se deteriora en la ausencia de sangrado evidente, hemorragia retroperitoneal, a continuación, se debe considerar. Si el paciente está estable, una tomografía computarizada puede ser útil en la evaluación de la cantidad de sangre en el espacio retroperitoneal o libre en el abdomen. Pequeño hematoma retroperitoneal puede taponamiento y luego se reabsorbe con el tiempo. Los pacientes con shock y la circunferencia abdominal, el aumento debería ser reexplored quirúrgicamente de inmediato.
Embolización
La embolización se puede usar para ocluir los vasos que nutren la pelvis. El procedimiento puede tardar hasta 2 horas y se puede considerar para las mujeres con sangrado arterial activo, pero que de otro modo hemodinámicamente estable. embolización preoperatoria se ha utilizado para procedimientos en los que se cree el riesgo de hemorragia a ser alta.
Endoprótesis
Los pacientes con hemorragia postoperatoria causada por una lesión en la vena cava o venas ilíacas comunes o externas pueden ser tratados con éxito con los injertos de stent que se insertan por un especialista endovascular bajo la guía radiológica.
Transfusiones
Directrices para las transfusiones de glóbulos rojos y reposición de volumen en los adultos se basan en la estimación de la pérdida de sangre [18] se refiere a los pacientes acerca de la infección (VIH o hepatitis) deben ser discutidos a la luz de la incidencia disminuyó notablemente en la actualidad reportado por la mayoría de los bancos de sangre. VIH , una unidad de infectados por cada 2 millones de unidades transfundidas, la hepatitis B, una unidad por cada 200.000 unidades transfundidas, y la hepatitis C, una unidad por cada 2 millones de unidades transfundidas.
La pérdida de sangre a menos de 750 ml
Estos pacientes no requieren transfusión a menos que tengan anemia preexistente o son incapaces de compensar a causa de una enfermedad severa cardíaca o respiratoria.
Pérdida de sangre 800 a 1500 ml
transfusión de glóbulos rojos es generalmente innecesaria a menos que el paciente tiene anemia preexistente, la pérdida continua de sangre, o la reserva cardiovascular reducida.
La pérdida de sangre desde 1500 hasta 2000 ml
Estos pacientes requieren una rápida reposición de volumen con cristaloides o coloides sintéticos y, probablemente, transfusión de glóbulos rojos.
Pérdida de sangre de más de 2000 ml
Estos pacientes requieren reemplazo de volumen rápido, incluyendo la transfusión de glóbulos rojos.
Cada unidad de concentrado de eritrocitos contiene aproximadamente 200 ml de glóbulos rojos. En un adulto sin nuevas hemorragias, una unidad de sangre aumenta el hematocrito en un 3% a 4% y los puntos de la hemoglobina de 1 g / dl. El recuento de TP, TTPa, y plaquetas se debe controlar con frecuencia, preferiblemente después de cada 5 unidades de sangre sustituye. Si el PT y el aPTT superior a 1,5 veces el valor del control, el paciente debe ser transfundidos con 2 unidades de plasma fresco congelado. Si el recuento de plaquetas disminuye a menos de 50,000 / ml, 6 unidades de plaquetas se debe dar.
equilibrio ácido-base y el calcio del plasma y los niveles de potasio deben ser revisadas periódicamente, especialmente en pacientes con enfermedad hepática o renal. La acidosis no se desarrolla normalmente si se mantiene la perfusión tisular. Citrato, utilizada para anticoagular la sangre almacenada, se une al calcio y puede causar una disminución en los niveles de calcio plasmático. Aumenta el nivel de potasio plasmático en la sangre almacenada, pero incluso una transfusión de importantes por lo general no conduce a un aumento en el nivel de potasio en el plasma, excepto en pacientes con insuficiencia renal.
Evitar la coagulopatía
Una presión arterial sistólica inferior a 70 mm Hg, la acidosis (pH <7.1),>de concentrado de hematíes diluir los factores de coagulación y las plaquetas, también predisponen al paciente a coagulopatía [20].
No hay directrices universalmente aceptadas para la terapia de componentes sanguíneos. El reemplazo de los glóbulos rojos, plaquetas, plasma y crioprecipitado o fibrinógeno es la mejor opción de acuerdo a las necesidades del paciente. [21] La terapia de componentes se utiliza cuando hay evidencia clínica de coagulopatía, hemorragia microvascular difusa, o resultados anormales en pruebas de laboratorio. tratamiento de componentes sanguíneos debe ser considerada cuando un paciente presenta un sangrado microvascular, un hematocrito de menos de 24%, un TP o TTPa más de 1,5 veces el normal, un recuento de plaquetas inferior a / ml, o una concentración de fibrinógeno menos de 1 g 50000 / L . Los pacientes que toman Plavix o ha tomado recientemente aspirina son propensos a tener disfunción plaquetaria, incluso en presencia de un recuento plaquetario normal, y estos pacientes deben ser considerados para la administración precoz de las plaquetas.
Algunos investigadores sugieren que la administración empírica de los productos sanguíneos [22]:
• Llevar a cabo la expansión de volumen principal antes de volver a sangre o sus componentes.
• Por cada U 8 de hematíes transfundidas, dar 2 U de plasma fresco congelado.
• Si hay más de 10 U de glóbulos rojos se sustituyen, da 10 U de plaquetas, de preferencia al final del procedimiento. Con TTPa prolongado, dan plasma fresco congelado.
• Si el fibrinógeno es baja, dar 2 U de crioprecipitado. Una opción cuando la hemorragia masiva que enfrenta es de dar crioprecipitado inicialmente.
A menudo, la participación inicial de un hematólogo es de ayuda en el manejo de pacientes con hemorragia masiva o una coagulopatía.
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